Formulario Retiro | Houses of Light Church

Nombre / Name

Primer Nombre / First Name

Apellido / Last Name

1- ¿Está experimentando actualmente, o ha experimentado en los últimos 14 días, alguno de las siguientes síntomas? (Tómese la temperatura antes de responder esta pregunta). // 1- Are you currently experiencing, or have you experienced in the last 14 days, any of the following symptoms? (Take your temperature before answering this question.)

2- En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que estaba experimentando alguno de los síntomas anteriores o ha experimentado alguno de los síntomas anteriores desde su contacto? // In the past 14 days, have you been in close proximity to anyone who was experiencing any of the above symptoms or has experienced any of the above symptoms since your contact?*

Yes / Si

3- En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que haya dado positivo por ¿COVID-19? // In the past 14 days, have you been in close proximity to anyone who has tested positive for COVID-19?*

Yes / Si

4- ¿Le han hecho la prueba COVID-19 y está esperando recibir los resultados de la prueba? // Have you been tested for COVID-19 and are waiting to receive test results? // Have you have tested positive for COVID-19, or are you presumptively positive for COVID-19 based on your health care provider’s assessment or your symptoms?*

Yes / Si

5- ¿Ha resultado positivo para COVID-19 o presuntamente positivo para COVID-19? según la evaluación de su proveedor de atención médica o sus síntomas? // Have you have tested positive for COVID-19, or are you presumptively positive for COVID-19 based on your health care provider’s assessment or your symptoms?*

Yes / Si

6- En los últimos 14 días, ¿ha estado en un vuelo comercial o viajado fuera de los Estados Unidos? Estados? / In the past 14 days, have you been on a commercial flight or traveled outside of the United States?*

Yes / Si

7- En los últimos 14 días, ¿ha estado cerca de alguien que haya estado en un vuelo comercial o viajó fuera de los Estados Unidos? // In the past 14 days, have you been in close proximity to anyone who has been on a commercial flight or traveled outside of the United States? *

Yes / Si

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Accept / Aceptar

NOTA: Si su respuesta es "SÍ" a cualquiera de estas preguntas, por favor llame a nuestra librería lo antes posible. Para otras preguntas por favor contáctenos al 818-998-3621 ó escribanos a info@housesoflight.org

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